Une étude suggère de revoir la manière de rémunérer les médecins

  • Forum
  • Le 9 décembre 2016

  • Dominique Nancy
Alors que l’incitation financière est l’un des moyens actuels le plus employé pour stimuler la pratique médicale, les chercheurs démontrent que cette approche est insuffisante pour l’influencer positivement.

Alors que l’incitation financière est l’un des moyens actuels le plus employé pour stimuler la pratique médicale, les chercheurs démontrent que cette approche est insuffisante pour l’influencer positivement.

Crédit : Thinkstock

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Une étude fait le lien entre les modes de rémunération, la pratique médicale et la performance du système de santé québécois.

Selon les premiers résultats d'une étude menée par des chercheurs de l’Université de Montréal et de l’Université de Sherbrooke, il est illusoire de penser qu'on peut contrôler la pratique médicale uniquement à partir d'incitations financières individuelles. 

Cette étude, financée par le Commissaire à la santé et au bien-être du Québec, est codirigée par Damien Contandriopoulos, professeur à la Faculté des sciences infirmières et titulaire de la Chaire de recherche Politiques, connaissances et santé à l’UdeM, et Astrid Brousselle, professeure à l’Université de Sherbrooke.

Les chercheurs mettent la touche finale à l’un des trois volets que comporte cette recherche d’envergure qui comprend notamment des entrevues réalisées avec des omnipraticiens et des spécialistes en cardiologie, ophtalmologie, radiologie et psychiatrie. Une analyse des manuels de facturation de la Régie de l’assurance maladie du Québec ainsi que l'analyse longitudinale sur 10 ans de 46 indicateurs sur la production de soins sont en cours. «On a regardé les modifications apportées au système de facturation utilisé au cours des 10 dernières années au Québec. Ce sont des dizaines de milliers de papiers administratifs sur la façon dont les médecins sont payés, la valeur des actes et les incitatifs reçus», signale le professeur Contandriopoulos. Les chercheurs ont présenté récemment à l’Institut de recherche en santé publique de l’Université de Montréal les données préliminaires de leurs travaux.

Incohérences du système

Alors que l’incitation financière est l’un des moyens actuels le plus employé pour stimuler la pratique médicale, l’analyse qualitative des chercheurs démontre que cette approche est insuffisante pour l’influencer positivement. Selon Damien Contandriopoulos, si l’on veut comme société changer la façon dont la médecine est pratiquée dans le but d’améliorer l’accès aux soins et leur qualité, il est utopique de penser qu’il suffit de miser sur l’incitation financière. «À la lueur de nos données, la loi 20 et les mécanismes mis en place pour gérer la situation financière des médecins seront certainement un échec», dit-il.

Ces 10 dernières années, la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec et le gouvernement ont beaucoup recouru aux incitatifs financiers pour réguler la pratique médicale. Mais ceux-ci ne seraient pas toujours bien connus et bien utilisés par les médecins. «Parfois, ils y ont recours de façon stratégique sans forcément que ce soit pertinent sur le plan clinique», constate Mme Brousselle. En médecine familiale, il y a des actes qui permettent d’être payé plus cher lorsqu’il s’agit d’une «visite annuelle majeure», cite en exemple M. Contandriopoulos. La rémunération est alors trois fois supérieure à celle accordée pour une visite ordinaire. Mais ce qui différencie une «visite annuelle majeure» d’une «consultation ordinaire» est flou. Certains médecins vont systématiquement facturer les visites dans la première catégorie même s’il n’y a pas d’avantages pour le patient.

D’autres incohérences du système sont montrées du doigt. Ainsi, selon le lieu de pratique, un même médecin n’agit pas de la même façon. Par exemple, il téléphonera au patient pour lui donner les résultats d’un test au lieu de le faire venir à la clinique. Mais cela n’est pas fait de façon systématique. «Des médecins nous ont dit que, lorsqu’ils travaillent dans un milieu salarié, ils prennent le téléphone et communiquent ainsi le résultat du test, raconte Damien Contandriopoulos. Quand ils sont payés à l’acte, ils demandent au patient de passer à la clinique. Les médecins sont conscients que, pour le patient, c’est un désavantage, mais il s’agit d’une contrainte imposée dans leur travail. Cette approche n’a aucune pertinence clinique. Elle est juste motivée par la réponse à certains incitatifs mis en place.»

Les vertus du travail d’équipe

Selon les chercheurs, ce qui influence la pratique des médecins est lié à plusieurs facteurs. Pour s’assurer que les médecins fournissent un service de qualité, qu’ils prennent en compte l’accès aux soins et la réponse aux besoins de la population, une part de la solution passe par le travail d’équipe. «La culture de groupe et le contrôle des pairs dans le même lieu de pratique semblent avoir un grand effet sur la pratique et, ultimement, sur la performance en termes d’accessibilité et de services offerts aux clientèles vulnérables», indique Astrid Brousselle.

Le fait que les gens se donnent des normes de fonctionnement est le facteur central pour stimuler l’efficacité médicale. «C’est bien plus efficace que les carottes et les bâtons, affirme M. Contandriopoulos. Si l’on veut accroître la performance, on devrait pousser les médecins à travailler en groupe. Ceux qui fonctionnent ainsi sont plus performants que leurs collègues qui travaillent de façon isolée.»

Pour l’heure, les résultats de leur étude rejoignent les données de la littérature scientifique qui mettent de l’avant le risque associé au principe de la carotte et du bâton. «Au fil du temps, les médecins s’habituent à cette façon de fonctionner et ils finissent par avoir tendance à valoriser ce qui est rémunéré et à ne pas prêter attention à ce qui ne l’est pas», note Mme Brousselle. «Il faut faire très attention quand on utilise une incitation financière, car elle peut désensibiliser les médecins quant aux qualités fondamentales, aux valeurs et à la façon de se comporter, renchérit M. Contandriopoulos. Notre système actuel n’encourage pas cela et l’on voit une limite aux incitatifs.»

  • Astrid Brousselle et Damien Contandriopoulos

    Crédit : Amélie Philibert
  • Astrid Brousselle et Damien Contandriopoulos

    Crédit : Amélie Philibert