Sourires Solidaires: pour une intégration de la dentisterie communautaire

Pour mieux saisir les obstacles que Sourires Solidaires rencontrait à chaque tournant, Tasnim Alami-Laroussi a mené sa maîtrise à temps partiel pendant sept ans, en parallèle de la direction de la clinique et de l'éducation, avec son conjoint, de leurs cinq enfants.  

«J'apportais mon ordinateur dans les gradins lors des matchs des enfants, témoigne-t-elle, et je continuais le soir.» Celle qui vient d'avoir 40 ans dresse un bilan sans amertume de son expérience de recherche. «C'est une affaire de valeurs, dit-elle. J'ai le sentiment d'avoir fait les bons choix.» 

Son mémoire, intitulé «Dynamiques d'intégration d'une clinique dentaire pédiatrique communautaire dans le système de santé au Québec», n'est pas qu’une réflexion théorique: c'est une tentative rigoureuse de nommer ce que la clinique vivait depuis des années sans que ses cofondateurs puissent tout à fait l'articuler.  

Pour y parvenir, elle a utilisé une approche néo-institutionnelle, un cadre théorique issu des sciences de l'organisation qui permet d'analyser comment des innovations sociales comme Sourires Solidaires tentent de s'implanter dans un environnement dominé par des logiques bien établies: professionnelle, managériale, économique et communautaire. Ces logiques ne s'excluent pas, mais elles s’entrechoquent. «J'ai réalisé qu'il faut réussir à les faire cohabiter pour assurer la pérennité des soins», poursuit la D^re Alami-Laroussi.  

Sa recherche repose sur 22 entretiens semi-dirigés menés auprès d'acteurs de tous les horizons – dentistes, gestionnaires du réseau, représentants d'organismes communautaires, universitaires, élus, fournisseurs. Elle est complétée par l'analyse de documents institutionnels, de rapports et d'articles de presse. Tasnim Alami-Laroussi a par ailleurs recouru à des stratégies de réflexivité rigoureuses pour contrer les biais inhérents à sa double posture de chercheuse et d’entrepreneuse. 

Un constat traverse l'ensemble des données qu’elle a recueillies: Sourires Solidaires est vue comme un filet de secours pour des cas que personne ne veut prendre en charge – trop complexes pour le privé, pas assez lourds pour l'hôpital – sans que cela se traduise par un soutien récurrent ou une intégration structurelle formelle. La clinique est, selon la formulation retenue dans le mémoire, «utilisée, mais pas reconnue». 

Les positions des différents acteurs institutionnels s’inscrivent dans une diversité d’approches: une attitude mesurée du Centre intégré de santé et de services sociaux de Laval et de la direction de santé publique de la région, une interprétation souple du cadre règlementaire par l’Ordre des dentistes du Québec, une collaboration pragmatique avec les universités dans le cadre des stages offerts par la clinique ainsi qu’une participation plus discrète du secteur privé.  

Aucune ne débouche sur une reconnaissance structurelle. «Pour ce qui est de l’Ordre, son mandat s'arrête aux patients qui sont déjà dans le système, observe Tasnim Alami-Laroussi, qui siège à son conseil d’administration. S'ils n'y ont pas accès, l'Ordre ne peut pas les protéger.» 

Trois obstacles structurels 

Ainsi, trois obstacles structurels se dégagent de son analyse.  

Le premier est normatif. «La dentisterie a été systématiquement absente des grandes réformes du système de santé québécois, étant perçue comme une affaire individuelle et privée, étrangère aux responsabilités collectives», soulève-t-elle.  

Le deuxième est règlementaire: il n'existe pas de mécanismes d'agrément ni de financement récurrent pour les cliniques dentaires communautaires, ce qui contraint les organismes à but non lucratif (OBNL) à effectuer des montages juridiques complexes pour fonctionner.  

Le troisième est cognitif: même si l'utilité sociale de Sourires Solidaires est reconnue, le modèle reste difficile à nommer et à catégoriser par les acteurs du champ d’activité. Tasnim Alami-Laroussi propose le terme dentisterie sociale pour combler ce vide, le rattachant à des catégories déjà légitimées comme la pédiatrie sociale ou la médecine sociale.

Au cours des huit dernières années, Sourires Solidaires a su composer avec les contraintes, souvent avec inventivité.  

En effet, un montage juridique hybride permet de contourner les limites du Code des professions: une société incorporée assure la facturation et reverse 75 % de ses profits à l'OBNL.  

De même, un accord avec le ministère de la Santé et des Services sociaux a permis l'application du tarif horaire de la Régie de l’assurance maladie du Québec dans un cadre non conventionné.  

Enfin, la clinique accueille des stagiaires en médecine dentaire et en hygiène dentaire des universités de Montréal et McGill, et a conçu des approches interdisciplinaires intégrant, entre autres, l’ergothérapie et la psychoéducation pour les enfants autistes. Elle s'est aussi entourée de cliniques dentaires partenaires qui partagent certaines ressources administratives pour alléger les coûts de structure. 

Par ailleurs, Tasnim Alami-Laroussi souhaite que le projet ne repose plus uniquement sur l’engagement des deux fondateurs, mais s’inscrive pleinement dans une dynamique collective, soutenue notamment par les instances de gouvernance. «Cela implique une reconnaissance officielle de la dentisterie communautaire au sein des dispositifs du réseau, un financement récurrent, ainsi qu’un statut professionnel clairement établi pour le dentiste communautaire afin que ce rôle ne soit plus perçu comme une simple vocation, mais comme une expertise structurée», indique-t-elle.  

Des conversations sont en cours avec diverses instances, et un colloque sur la santé publique prévu en mai abordera précisément les relations entre le secteur communautaire et le réseau de la santé. 

Dans un contexte où personne n'assume la responsabilité de l'accès aux soins dentaires pour les plus vulnérables, Sourires Solidaires continue d'occuper le terrain en espérant que le système de santé finisse par lui faire une place. «On a un grand besoin d'ouverture», conclut-elle.